Como contestar uma negativa do Medicare: guia passo a passo

Aprenda como recorrer quando o Medicare nega cobertura para tratamentos ou serviços médicos do seu familiar. HowTo: Family Edition: family how-tos that actually help.

1. Entenda por que a solicitação foi negada. Leia com atenção o documento de negativa que você recebeu, chamado de 'Summary Notice' ou 'Medicare Summary Notice' (MSN). Este documento explica exatamente por que o Medicare negou o pagamento. As razões mais comuns incluem: o serviço não ser considerado medicamente necessário, não estar coberto pelo plano, ou falta de documentação adequada. Anote a data da negativa e o código de negação mencionado no documento.
2. Reúna toda a documentação necessária. Colete todos os documentos relacionados ao tratamento ou serviço negado. Isso inclui: receitas médicas, resultados de exames, relatórios médicos, cartas do médico explicando a necessidade do tratamento, e qualquer outra documentação que comprove que o serviço é medicamente necessário. Organize tudo em ordem cronológica e faça cópias de todos os documentos.
3. Solicite informações adicionais do médico. Entre em contato com o médico responsável pelo tratamento e peça uma carta detalhada explicando por que o serviço ou tratamento é necessário. Esta carta deve incluir o diagnóstico, como o tratamento vai ajudar, e por que outras opções não são adequadas. Peça também cópias de todas as anotações médicas relacionadas ao caso.
4. Apresente o recurso dentro do prazo. Você tem 120 dias a partir da data do documento de negativa para apresentar seu recurso. Escreva uma carta formal contestando a decisão, explicando por que discorda da negativa. Inclua todas as evidências médicas que coletou. Envie tudo por correio certificado para o endereço indicado no documento de negativa. Guarde o comprovante de envio.
5. Acompanhe o processo de análise. O Medicare tem até 60 dias para analisar seu recurso (ou 72 horas em casos urgentes). Durante esse período, você pode ligar para verificar o status do seu caso. Anote sempre o número do protocolo e com quem você falou. Se precisar de informações adicionais, forneça imediatamente para não atrasar o processo.
6. Se o primeiro recurso for negado, continue tentando. Se sua primeira contestação for negada, você ainda tem outros níveis de recurso disponíveis. O próximo passo é solicitar uma audiência com um juiz administrativo. Cada nível tem prazos específicos que devem ser respeitados. Considere buscar ajuda de um advogado especializado em Medicare se o valor for alto ou o caso for complexo.