كيفية فهم ما يغطيه برنامج Medicare الصحي فعلياً

دليل شامل لفهم تغطية برنامج Medicare الصحي وما يشمله من خدمات طبية ووصفات دواء. HowTo: Family Edition: family how-tos that actually help.

1. فهم الأجزاء الأساسية لبرنامج Medicare. ينقسم Medicare إلى أربعة أجزاء رئيسية. الجزء A يغطي الإقامة في المستشفى والعناية المتخصصة والرعاية المنزلية. الجزء B يشمل زيارات الأطباء والفحوصات والعلاج الطبيعي والمعدات الطبية. الجزء C هو بديل يُقدم عبر شركات تأمين خاصة ويجمع بين A وB مع إضافات أخرى. الجزء D مخصص لتغطية الأدوية الموصوفة. كل جزء له قواعد تغطية وتكاليف مختلفة، لذا من المهم معرفة ما تحتاجه بالضبط.
2. ما يغطيه الجزء A من Medicare. الجزء A يغطي الرعاية الطبية داخل المستشفى لمدة تصل إلى 90 يوماً في كل فترة علاج، مع إمكانية استخدام 60 يوماً إضافياً مدى الحياة. كما يشمل الإقامة في مراكز الرعاية المتخصصة لمدة تصل إلى 100 يوم سنوياً بعد إقامة في المستشفى لثلاثة أيام متتالية. يغطي أيضاً خدمات الرعاية الصحية المنزلية إذا كان المريض بحاجة لرعاية طبية محدودة، ورعاية المرضى في المراحل الأخيرة من الحياة. لا يغطي الجزء A الإقامة طويلة المدى في دور الرعاية أو المساعدة في الأنشطة اليومية فقط.
3. ما يشمله الجزء B من Medicare. الجزء B يغطي زيارات الأطباء والفحوصات الطبية والاختبارات المعملية وأشعة X والعلاج الطبيعي. كما يشمل المعدات الطبية مثل كراسي العجلات وأجهزة الأكسجين والعكازات. يغطي خدمات الوقاية مثل فحوصات الكشف المبكر عن السرطان ولقاحات الإنفلونزا وفحص الكوليسترول. يشمل أيضاً خدمات الصحة النفسية والعلاج النفسي. لكنه لا يغطي معظم خدمات طب الأسنان أو النظارات الطبية أو أجهزة السمع، إلا في حالات طبية خاصة.
4. تغطية الأدوية في الجزء D. الجزء D يغطي معظم الأدوية الموصوفة، لكن كل خطة لها قائمة محددة من الأدوية المشمولة تُسمى formulary. تختلف هذه القوائم بين الشركات وقد تتغير سنوياً. هناك أربع مراحل للتغطية: المرحلة الأولى تغطي كامل التكلفة حتى حد معين، المرحلة الثانية تتطلب دفع نسبة من التكلفة، مرحلة الفجوة التغطوية حيث تدفع نسبة أعلى، والمرحلة الأخيرة حيث تدفع مبلغاً قليلاً فقط. من المهم مراجعة قائمة الأدوية المشمولة سنوياً للتأكد من أن أدويتك ما زالت مغطاة.
5. ما لا يغطيه Medicare. لا يغطي Medicare العديد من الخدمات المهمة. لا يشمل الرعاية طويلة المدى في دور المسنين أو المساعدة في الأنشطة اليومية مثل الاستحمام والأكل. معظم خدمات طب الأسنان غير مشمولة، وكذلك النظارات الطبية وأجهزة السمع. لا يغطي الرعاية الطبية خارج الولايات المتحدة إلا في حالات الطوارئ المحدودة. التدليك العلاجي والطب البديل غالباً غير مشمولين. لهذا السبب، يحتاج كثير من الناس لتأمين إضافي أو خطط Medicare Advantage للحصول على تغطية أوسع.
6. كيفية التحقق من التغطية قبل العلاج. قبل أي علاج أو فحص طبي، اتصل بـ Medicare أو ادخل على موقعهم الإلكتروني للتأكد من التغطية. اسأل طبيبك أو المستشفى عما إذا كانوا يقبلون Medicare وما إذا كان العلاج المطلوب مشمولاً. احتفظ بجميع الأوراق والفواتير وراجعها بعناية. إذا تم رفض طلب التغطية، يمكنك تقديم استئناف. كن واضحاً مع مقدمي الرعاية الصحية حول وضعك التأميني قبل بدء أي علاج لتجنب المفاجآت المالية.